3．其中5－6級工傷職工人數（附花名冊）、預留費用的依據及金額。

4．7－10級工傷職工人數（附花名冊）、安置辦法、所需費用。

（八）拖欠職工的勞動保障費用。

1．經確認拖欠職工工資××萬元，在改制前一次性付清。

2．經確認拖欠職工集資款××萬元，在改制前一次性付清。

3．經確認拖欠職工醫療費××萬元，在改制前一次性付清。

4．經確認挪用職工住房公積金××萬元，在改制前一次性付清。

（九）總費用及資金來源。

1．職工安置所需總費用××萬元。

2．職工安置費用按照《××××》（××〔××〕××號）的規定，從×××中支付。

四、職工大會（或職代會）審議

職工安置方案經××年××月××日職工大會（或職代會）審議通過，職工大會（或職代會）決議（可參考《職工代表大會決議參考樣本》）及相關資料附后。

五、有關事項

方案中有關條款如與國家、省有關政策規定相違背的，以國家、省的有關政策規定為準。本方案經勞動保障部門審查批準后方能實施。

備注：企業或其主管部門應提交的材料：

1．企業主管部門請求勞動保障部門對職工安置方案進行審核的公函，沒有主管部門的由企業直接出具公函；

2．職工安置方案（含退休人員移交社會化管理服務實施方案及退休人員移交街道管理服務備案表或依托企業管理備案表）；

3．職代會或職工大會審議資料，包括企業職代會或職工大會的簽到表、會議記錄以及投票結果、會議決議；

4．其他對職工安置有關情況進行補充、說明的資料；

5．改革的文件依據以及涉及的政策法規，包括有關部門批準企業改革的書面意見，企業政策性關閉破產或改制的文件依據、涉及的政策法規及具體內容。

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